Гиппократы о системе здравоохранения

«Искусство медицины состоит из трехэлементов – болезнь, больной и врач». Это слова Гиппократа. С тех пор в этойцепи добавилось еще одно, самое главное звено – государство. Именно оно сегодняразрабатывает стандарты и решает, какое из направлений необходимо развивать. ВДень медицинского работника 22 специалиста – врачи и медсестры – завысокое профессиональное мастерство награждены почетными грамотами мэрии иблагодарственными письмами мэра. Сегодня, по словам Владимира Городецкого, вздравоохранении города происходят кардинальные перемены – «финансовое иматериальное обеспечение отрасли значительно выросло, и все, что было заложенов национальном приоритетном проекте «Здоровье», в Новосибирске реализуется вполном объеме».

Для участковых врачей поликлиникСибирского отделения РАН в этих словах звучало неприкрытое лукавство. В рамкахреализации нацпроекта «Здоровье» с января 2006 года им была утверждена добавкак зарплате в размере 5 тыс. (медсестры) и 10 тыс. (врачи) рублей. Доэтого постановления заработная плата участкового терапевта составляла около 3-4 тыс.руб. После принятия постановления правительства выяснилось, что в нем обошливниманием ведомственные поликлиники, которые наряду с муниципальнымиобслуживают пациентов по месту жительства. Оплошность была устранена достаточнобыстро, и в апреле участковые врачи и медсестры поликлиник СО РАН получили своинадбавки сразу за три месяца. Но с января 2007 года доплаты снова прекратилисьв связи с очередным постановлением от 30 декабря 2006 года, которое утверждалосмену способа финансирования для ведомственных клиник – эти средства должныбыли поступать не через Фонд обязательного медицинского страхования, а черезсоответствующее ведомство.

Производя подготовку документов, в одномиз министерств чиновники решили, что клиники Сибирского отделения РАН неотносятся к учреждениям здравоохранения РАН, и постановление заработало толькодля «большой академии». Работникам клиник СО РАН сообщили, что ошибка будетоперативно исправлена. Но весной 2007 года было принято решение о передаче всехполиклиник в ведение муниципалитета. Врачи набрались терпения – любое изрешений, будь то исправление ошибки в министерстве или смена статуса, сулило имположенные выплаты.

Но справедливость не торопиласьвосстанавливаться. В канун юбилея СО РАН сотрудники поликлиник №1, №2 и наул. Демакова сообщили о намерениях провести пикет у Дома ученых, норуководство Сибирского отделения уговорило их «еще немного подождать». В залерайонной администрации устами начальника финансового департамента СО РАН Гаджи Шурпаевабыл озвучен последний срок выплаты – 15 июня.

При попытке передачи этих поликлиник вмуниципалитет руководство Сибирского отделения столкнулось с очереднойформальностью – здание 1-й поликлиники значится в реестрах как общежитие. Врезультате врачи не получают 60% положенных им по закону денег уже в течениеполугода. На сегодняшний день участковыми врачами и медсестрами организованстачечный комитет. Забастовка намечена на 9 июля.

ВАШЕ «ЗДОРОВЬЕ», НАЦИЯ!

Национальный проект «Здоровье», нацеленныйна профилактическое обследование населения и своевременное выявлениезаболеваний, ударил шквалом бюрократии по головам медработников. Напомним, чтопроект «Здоровье» должен финансировать дополнительную медицинскую помощь, вчастности диспансеризацию бюджетных работников, иммунизацию некоторых категорийнаселения и дополнительное лекарственное обеспечение. Почему в профилактическомобследовании нуждаются только работники государственных учреждений и для чегопрививать от краснухи девушек 18-25 лет, ответить сложно. Кроме того,никаких доплат для специалистов узкого направления проект не предусматривает –кардиологи, гинекологи, хирурги и другие профильные врачи получают те же самые 4 тысячи.При этом они точно так же принимают действительное участие в проекте, посколькулюбой прием терапевта подразумевает направление на целый ряд обследований.Фактически проект разделил медицинский персонал поликлиник на две социальныекатегории, создав крайне неблагоприятную атмосферу среди сотрудников, основнуючасть которых незаслуженно лишили дополнительного финансирования. Подробнее отом, с какими проблемами сталкиваются врачи, участвующие в реализации проекта«Здоровье», на одной из «Умных сред» в клубе «Труба» рассказал заместительглавного врача городской поликлиники №1 Игорь Воробьев.

Игорь Воробьев – Реализация проекта идет совсем не темпутем, – считает Воробьев. – Раньше профилактикой занимались мощные, здоровыеструктуры. При каждом крупном заводе была своя медсанчасть, где были цеховыеслужбы, свои врачи, медсестры. Укомплектованность врачебными кадрами в нашейобласти сейчас составляет 63%, медсестрами – 68%. Не хватает около 6 тыс.врачей и 8 тыс. сестер. Проект возложили на перегруженную лечебную сеть,нагрузка на врачей выросла на 20-30%, в основном из-за количества оформляемыхбумаг.

Встречаю на лестнице одну из своихсотрудниц – заслуженный врач, 70 лет – с огромным пакетом, а там полсотникарточек. Она несет их домой, чтобы заполнять, потому что завтра нужно сдаватьстатистику. Раньше врач выписывал лекарство, пациент шел и покупал. Сейчас надэтой задачей трудится целая система. Какие-то лекарства врач может выписыватьсам, другие – с разрешения заведующей поликлиникой, третьи – с разрешенияклинико-экспертной комиссии, а четвертые выписывает только главврач. Во всемэтом нужно разбираться, разбить всех пациентов на группы. На выписку одногольготного лекарства уходит от 15 до 30 минут, а на обслуживание одного пациента– 8-15 минут. При этом существуют более 20 проверяющих организаций, которыеследят за выполнением национальных проектов. Кстати, по результатам той жесамой диспансеризации, только каждый пятый доктор может считаться относительноздоровым.

«ХОЧУ БЫТЬ ФИЛИПП ФИЛИППЫЧЕМ»!

Каждый из нас имеет полис обязательногомедицинского страхования, который дает ему право на бесплатное лечение. Когдамы приходим в поликлинику с такой бумагой в кармане, по закону врач не имеетправа назначить вам платные обследования, не предусмотренные этим полисом.Некоторые врачи относятся к букве закона со здоровым скепсисом, предполагая,что пациент пришел лечиться, а не заявлять о правах. Не располагаялабораториями, где проводят сложные анализы, и современным оборудованием дляисследований, «бессовестные» врачи отсылают нас в платную клинику. Но такоенарушение закона позволяют себе не все. Врач, который несет ответственность задиагноз и лечение, обязан обходиться тем арсеналом, который имеется в егоклинике. Существующая программа государственных гарантий свела платные услуги к«прожиточному» минимуму – жить при таком спектре услуг еще можно, а вот бытьздоровым – уже затруднительно.

– Хочу быть Филипп ФилиппычемПреображенским, – смеется главный врач клиники НИИ клинической иэкспериментальной лимфологии СО РАМН Андрей Ракитин. – Он лечит так, как считаетнужным, и никто ему не указ. А наш доктор должен оглянуться на 25 инстанций.Для того чтобы купить хлеб, человек приходит в магазин. Нормальная схема:«Деньги – чек – товар». А что делать в больнице, когда убрали кассу? Правильно –платить в карман и сразу к прокурору! Иногда непонятно, из чего исходят люди,придумывающие новые организационные повороты. То у нас бюджет, то страховаямедицина, то сокращение. Врачи стоят в центре этой мясорубки, там, гдевращается нож на стыке различных требований. С одной стороны – интересыбольного, с другой – требования администрации, с третьей – общероссийские ирегиональные положения и циркуляры.

– Пресловутый полис ОМС – всего лишь форманалога, – считает главврач. – Она невыгодна ни медикам, ни пациентам. Государствообнаружило, что врачебные зарплаты ничтожно малы – родился нацпроект. Болееабсурдное решение трудно было придумать. Представьте себеанестезиолога-реаниматолога высшей категории, который десять лет имеет дело стерминальными больными. Может быть, обслуживать участок сложнее, чем стоять по6 часов в день у операционного стола? В стационарах обижаются: «Им дали денег –пусть отрабатывают». В поликлиниках рассуждают: «Академические институты деньгис пациентов лопатой гребут – пусть в нашу систему не лезут». А посередине нашнесчастный пациент, который ни в чем не виноват. И этот искусственныйантагонизм ему ни к чему, он просто хочет быть здоровым.

ВРАЧИ ЗАШТОПАЛИ ДЫРКИ В ЗАКОНЕ

Руководители государственных и частныхмедицинских учреждений Новосибирска в преддверии принятия закона «О здравоохранениив Новосибирской области» попытались использовать последнюю в этом годувозможность изменения законодательной базы, создав кодекс из 104 статей.Создание единого правового документа должно заполнить многочисленные пробелы,имеющиеся в существующем федеральном законодательстве. В настоящее время вНовосибирской области действуют 13 законов, множество подзаконных правовыхактов и муниципальных постановлений, которые зачастую противоречат друг другу.Это позволяет исполнительной власти выносить удобное решение в каждой отдельнойситуации. По мнению авторов кодекса, существующие правовые документыпредставляют собой набор должностных инструкций, работающих по принципу«запрещено все, что не разрешено».

– Мы должны добиться, чтобы в конце июлябыл принят не очередной рамочный документ, а закон прямого действия, которыйбудет полностью урегулирован с точки зрения существующего законодательства вздравоохранении, – отметила директор Новосибирской медицинской корпорации, руководительсети аптек «Ваше здоровье» Ольга Незамаева. – Необходимо положить конецпорочной практике кулуарного принятия законов. Для принятия документа такогоуровня необходимо учитывать мнение всех основных игроков этого рынка. Худшаядолжностная инструкция – это документ, который чиновник пишет сам для себя.

В 2003 году областной Совет депутатов ужеделал попытку принять свой закон, но она не увенчалась успехом. Здравоохранениедо сих пор существует по законодательству, разработанному в Минздраве еще 15 летназад.

Председатель ассоциации врачейНовосибирской области Сергей Дорофеев подчеркнул:

– Разработать собственные стандартывопреки существующим федеральным мы не имеем права, поскольку местные законыдолжны лишь детализировать государственные, а дополнить то, что написаноМинздравом, означает сочинить многое с нуля. Нужно при этом учитывать, что неутвержденные министерством стандарты для страховых компаний не будут являтьсяобязательными, а это значит, что они могут отказаться оплачивать часть оказанныхуслуг на свое усмотрение.

Генеральный директор ЗАО СК«Новосибирск-медицина» Сергей Исаков отметил, что из-за отсутствиясоответствующих законодательных документов очень много вопросов возникает всфере добровольного медицинского страхования:

– Сумма, которую готова выплатитьстраховая компания, не бесконечна, и мы четко контролируем израсходованныйлимит. Обсуждаемый кодекс должен определять золотое сечение по сотрудничествустраховщиков с клиниками, чтобы между ними не возникало никаких прений по поводунедостатка или избытка оказанных услуг.

ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ – БИЗНЕС ИЛИ МЕДИЦИНА?

Заинтересованы в принятии единого кодекса ичастные клиники, желающие иметь возможность работать по полисам обязательногомедицинского страхования (ОМС). По мнению лидера новосибирского отделения 1-й Общероссийскойассоциации врачей частной практики, генерального директора клиники «Санитас»Михаила Андрушкевича, частная медицина сегодня не может конкурировать сгосударственной по ценовой политике на оказание платных услуг и количеству обслуживаемыхклиентов из-за существенной разницы в финансировании. Он заявил о своем твердомнамерении войти в единую структуру обязательного медицинского страхованиянаравне с государственными клиниками.

– Сегодня конкуренция среди муниципальныхи частных медучреждений искусственно устранена, хотя частная клиника, как игосударственная, по закону имеет право получать поддержку в виде частиотчислений населения в Фонд ОМС, – отметил он. – Если бы фонд частичнокомпенсировал нам расходы на обслуживание пациентов, мы могли бы снизить цены.Ведь на сегодняшний день в тарифы для наших пациентов заложены все расходычастных клиник, значительную часть которых составляет аренда или строительствосамого здания. Клиенты все равно принимают самостоятельное решение, где онибудут обслуживаться, но, выбирая частную клинику, они продолжают платить налогив Фонд ОМС. По справедливости эти средства должны перечислять туда, где пациентполучает услуги.

По системе ОМС уже не один год работаютчастные клиники в Томске, Перми, Саратове и других городах. В Новосибирскевозможность работать по ОМС регулирует территориальная программагосударственных гарантий, к которой прилагается список муниципальных клиник.Сергей Дорофеев подчеркнул, что если частные клиники допустят к работе по ОМС,муниципальным будет гораздо легче отстоять реальные тарифы, которые долженпокрывать фонд. Существуют совершенно абсурдные ситуации, на которые врачитщетно пытаются обратить внимание властей. Например, себестоимость маммографии– 80 руб. Тариф обязательного медицинского страхования, который восполняетклинике деньги за это исследование, – 13 руб. Аналогичным образом обстоитситуация по целому ряду услуг. Из-за монополии Фонда ОМС в своем секторереальная стоимость исследования и компенсация различается в разы, и доказыватьэту разницу, по словам Дорофеева, возможно только в суде. Такой процесс недавнобыл выигран в Петербурге.

Вхождение частных клиник в систему ОМС непраздный вопрос. При том оборудовании и специалистах, которыми они располагают,отделять их от единой системы здравоохранения, фактически приравнивая кбизнесу, по сути, означает нарушение прав граждан: если они, попав в беду, самигде-то узнают о том, что их проблемы успешно решает такая-то частная клиника –хорошо, если же нет – надо было тщательнее искать.

– Помимо проекта Кодекса здравоохранения,сессия облсовета будет рассматривать другой законопроект, внесенныйгубернатором, – объясняет директор медицинского агентства «СИМА-консалтинг»Елена Бобяк. – Мы надеемся, что депутаты не будут спешить с принятием решения,чтобы провести дополнительные согласования и консультации с профессиональныммедицинским сообществом и экспертами.

Мария ШКОЛЬНИК